医学百科 附子重剂应用探讨
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医学百科 附子重剂应用探讨
●属于阳虚阴寒偏盛,寒邪痺阻经络,直犯脏腑等阴寒重证痛证;或寒湿内困胶结不化,痺阻经隧关节,经久难除等寒湿痺证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证,可大胆应用大剂量附子。●仲景用附子常离不开甘草之佐使,甘草或干姜与附子同煎,可降低附子之毒性。
●大剂量应用附子的时候,必久煎至不麻口为度,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种。
附子的大剂量应用,古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达「四两」者(合今约130克,按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法),近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用,或用之不当,反致中毒。附子,「药中四维」之一,足见其重要,要善用,不可滥用,不必禁用。
应用广泛
古今善用附子者,首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方,此是附子的最重要配伍,又称「仲景附子配伍法」。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时,最常用的就是四逆汤,吴佩衡还经常加入肉桂,称为「回阳饮」。唐代孙思邈创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳,朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿,又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痺证要药,朱良春治风湿热痺常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬籐、萆薢、薏苡仁;不唯痺证,诸多慢性炎症,亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型,治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于临床。
应用指征
张仲景用附子的指征主要是「少阴之为病,脉微细,但欲寐也」,还强调「小便色白」亦是少阴病特点,一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痺痛、阳虚水泛等四方面,均属于寒证(或称阴证)。急重症均选生附子,以其性猛烈,斩关夺将,力挽狂澜之势,用于回阳救逆,逆转病势,以取速效;熟附子性缓而偏补,用于一般阳虚证如风湿痺痛等,以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出「附子脉」:脉微弱、沉伏、细弱,或脉突然浮大而空软无力。
舌象也很受重视,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为:「少阴寒证……若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。
附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白,汗出,四肢欠温,小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰,也就是「救逆」的首选药物,即为附子,临床要抓住热病耗伤心力这个要害。
剂量与安全性
吴佩衡使用附子,对一般性虚寒证,附子用量通常为20~100克,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60~250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验,凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25~30克,重症可至50~60克,少数危急重症可至100克以上。有人提出,服药后判附子增减进退有「三问」:睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。祝味菊认为,对从未服过附子的患者,可从小剂量开始,逐步加量等。
附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使,甘草或干姜与附子同煎,可降低附子之毒性。笔者认为,甘草用量在附子的一半左右时,足以监制附子之毒。刘力红教授指出,炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。
附子与半夏同用,药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明,针对「寒」、「痰」,二者同配并没有毒副不良反应,反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是,禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,内外合邪,既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附则无以助阳逐寒,舍半夏、南星则不能燥湿祛风,如果囿于「十八反」禁忌,必然顾此失彼,贻误病情。
煎煮方法
附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/4000~1/200。在大剂量应用附子的时候,必须严格遵照煎服方法。
善用大剂量附子的火神派医家,倡导久煎1~3小时。老中医王子泉认为,消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制用量或避免使用某些品种,其方法如下:1煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加冷水;2煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮1~2小时,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200克以上,就要煎煮2~3小时,然后取出少许嚼一下,如不感到麻口,就可加入他药同煎。
古今医案摘录
吐血——四逆汤(郑钦安医案)
清末光绪年间,成都知府朱大人之妻患吐血病一年余,诸药无效,诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见:病人面色苍白,虽是夏至季节,床上仍铺毛毡,盖丝绵大被,十分怕冷。舌质淡红,舌苔白腻。
处方:炙附子120克,炮干姜120克,炙甘草60克。
朱知府看方后瞠目结舌,此方干姜、附子均是大热之药,且量大超常,治此等呕血重症,焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽,胸口舒畅,吐血竟然止住,且食稀饭两小碗。病人坦途,由此而愈。
郑钦安把血证分为阴阳两纲,称之为「阴火」和「阳火」。以其多年经验,认为阴火引起的血证远多于阳火,「失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二」。
相关参考
●麻黄辛、苦、温,非大热。临床使用麻黄,应注意鉴别患者的体质,一般来说,患者面色黄暗,皮肤干燥且粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向;恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小
●细辛作丸散剂直接吞服,应牢记「细辛不过钱」,以确保用药安全;入汤剂时则无此限制,可加大剂量,但宜久煎,时间以30~60分钟为宜,还可采取煎浓汁少量频服的方法。●证属阴血虚、气虚、实热等,临床见口渴、
●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,无论病属外感内伤,均有用到石膏的机会。●张锡纯认为,除收湿敛疮止血宜锻石膏外用之外,其他情况均应内服生石
●熟地黄主滋阴养血,善补真阴,可治疗诸劳虚损,阴虚阳虚俱可应用。依张景岳之言,则对于外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可应用。●今人不敢用大剂量熟地黄,恐其滋腻碍胃,殊不知对于急
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