医学百科 补中益气汤详细攻略
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医学百科 补中益气汤详细攻略
方中黄芪、炙甘草用量最大,各用5分,不足2克。劳役病热甚者始用1钱,3克多。升麻、柴胡与人参、橘皮、当归身、白术等量,各用3分,不足1克。1剂药的总剂量是10克左右。用补中益气汤,1剂药10克,对现在的临床通常是不可能的。
当然,咀、顿服对用量有一定的影响,药材质量对用量也有一定的影响。
后世医家使用补中益气汤,有剂量渐增趋势。赵献可在《医贯》中说:「古方只有黄芪一钱,其余各三分。薛立斋常用参、芪各半钱,白术一钱,当归一钱,陈皮七分,升麻、柴胡各五分,进退加减,神应无穷。如病甚者,参、芪或三钱五钱,随症加用。」
现在的临床,不可能用如此小剂量的补中益气汤。但原方这种用量,至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用。在我们不能肯定大剂量确实比小剂量疗效好的时候,应该尽可能使用小剂量。
上件咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去渣,早饭后温服。如伤之重者,二服而愈,量轻重治之。
值得注意的是,补中益气汤所治证表现为:发热、头疼、气喘、口渴、脉洪大,有误辨为白虎汤证的可能。面对这样一个病人,可以说既重又急,所用补中益气汤的剂量又如此小,但疗效极好,一服即愈。伤之重者,才需二服。
原方服法是早饭后温服,而不是空腹服。
下面是补中益气汤的方解。
夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺气受邪。
饮食劳倦是病因。
《难经·四十九难》中有「饮食劳倦则伤脾」之说。
饮食劳倦引起脾胃虚,即土虚。五行关系中,火生土,土生金。土虚则相对火亢,故李东垣说「心火亢甚,而乘其土位」。李东垣在《脾胃论》中阐述为「至而不至者,谓从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也。」
土虚则金虚,易受邪侵,故李东垣说「其次肺气受邪」。李东垣在《脾胃论》中阐述为「所生受病者,言肺受土、火、木之邪,而清肃之气伤,或胸满、少气、短气者,肺主诸气,五脏之气皆不足,而阳道不行也。」
须用黄芪最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。上喘气短,人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘温以泻火热,而补脾胃中元气;若脾胃急痛并太虚,腹中急缩者,宜多用之。经云︰急者缓之。
「肺主诸气」,肺气虚可致「五脏之气皆不足」,「阳道不行」,因此方中以擅长补肺气之黄芪为君,「用黄芪最多」。而补脾胃之气的人参、甘草「次之」。
《汤液本草》中记录:「东垣云:黄芪、人参、甘草三味,退热之圣药也。《灵枢》曰:卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开阖。黄芪即补三焦,实卫气,与桂同,特益气异耳……」
「退热」是基于治疗「阴火」为病而言。黄芪之功重在「补三焦」之气,「实卫气」。而三焦之气、卫气皆源于肺气的布化。简言之,黄芪之功重在「补肺气」。
《汤液本草》黄芪条下:「气温,味甘,纯阳。」「《象》云:治虚劳自汗,补肺气,入皮毛,泻肺中火。」「《心》云:补五脏诸虚不足而泻阴火,去虚热,无汗则发之,有汗则止之。」可供参考。
人参,《汤液本草》中记录:「气温,味甘。」「《象》云:治脾肺阳气不足,及能补肺,气促,短气少气,补而缓中,泻脾肺胃中火邪,善治短气。非升麻为引用不能补上升之气,升麻一分,人参三分,为相得也。若补下焦元气,泻肾中火邪,茯苓为之使。」
人参之功,重在补脾胃之气。同时,上可补肺气,下可补元气。
《神农本草经》中说,人参「主补五脏」。
人身诸气,来源于元气,充养于脾胃之气,布化于肺气。人参「补五脏」是基于其补脾胃之气、补元气而言;黄芪「补五脏诸虚」是基于其补肺气而言。
甘草,《汤液本草》中记录:「《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之。甘以补脾,能缓之也,故汤液用此以建中。」「《象》云:生用大泻热火,炙之则温,能补上焦、中焦、下焦元气。和诸药相协而不争,性缓善解诸急,故名国老。」
炙甘草甘温,功在补脾胃之气。当然,缓急止痛也是其长。
需要指出的是,生甘草泻火,而炙甘草是没有泻火之功的。方书中多言甘草甘平,其实,临床所用,生甘草甘寒,炙甘草甘温,无平可言。
炙甘草不泻火,人参、黄芪也不泻火,因甘温之药是不可能泻火的。而书中所说甘温泻火热,是指甘温之药通过「补其中」而可以治疗由中虚(气虚)引起的阴火内生的病变。事实上,阴火盛时,必需在甘温补中基础上加入「甘寒以泻其火」才可以治愈。
白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。
苦甘温之药,怎么能除热?
也许通过苦燥、甘补、温散,使湿去正复,阴火自去(或助益于治疗阴火)。
《汤液本草》中记录:「本草在本条下无苍、白之名,近世用白术治皮间风,止汗消痞,补胃和中,利腰脐间血,通水道,上而皮毛,中而心胃,下而腰脐,在气主气,在血主血。」
反复阅读这段文字,体悟到白术诸般功用在于苦温去湿。《汤液本草》中引用洁古的话为「除湿利水道」。湿去则脾运胃升(我们现在多用「脾升」一词),阴火自散。湿去则腰脐间气畅血通。
胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。
升麻,《汤液本草》中记录:「阳明经本经药。」「《心》云:发散本经风邪。元气不足者,用此于阴中升阳气上行。」「《象》云:……若补脾胃,非此为引用不能补。」
柴胡,《汤液本草》中记录:「少阳经、厥阴经行经之药。」「东垣云:……能引胃气上行升腾,而行春令是也。」「海藏云:能去脏腑内外俱乏,既能引清气上行而顺阳道,盖以少阳之气,初出地之皮为嫩阳,故以少阳当之。」
《脾胃论》中说,升麻「引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令。」柴胡「引清气行少阳之气上升。」
后学李时珍在《本草纲目》中说:「升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱生冷内伤,脾胃引经最要药也。」
一年之计在于春,春升则万物生。应像于人可以说:一身之计在于少阳,少阳升则生化不息。罗天益在《卫生宝鉴》中记录李东垣的言论有:「少阳用事,万物方生,折之则绝生化之源,此皆奉生之道也。」补中益气汤所治证为内伤脾胃致脾胃之气不足,不能上升而反下陷。在黄芪、人参、炙甘草补不足的同时,加用升麻、柴胡引脾胃之气上升,恢复胃中精气「上输于脾」、「上归于肺」之能。
应该说,升麻、柴胡之用是本方中点睛之笔,没有升麻、柴胡也就不成其为补中益气汤。
也就是说,在补中益气汤的加减中,原则上是不可以去掉升麻、柴胡的。
需要注意的是,李东垣在构建内伤学说时,在传统脏腑虚实补泻法的基础上,创造性地加入了「藏气法时升降浮沉补泻法」。
《医学启源》中有「五脏补泻法」、「用药升降浮沉补泻法」、「脏气法时补泻法」,可参阅。
李东垣在构建内伤学说时,所使用的药物学理论,是在传统四气五味、有毒无毒等理论的基础上,加入了张元素所创制的「气味厚薄升降浮沉理论」和「药物归经与引经报使理论」。从《汤液本草》中可以看到,李东垣曾著有《药类法象》一书。所谓「法象」,应该是《素问·阴阳应像大论》之「应像」之意,高士宗解释说:「天地之阴阳,应像于人身;人身之阴阳,应像于天地。」在《药类法象》一书中,有「用药法象」、「药类法象」等。
只有明白「易水学派」的药物学理论,才有可能明白「易水学派」的制方用药。
学习「易水学派」的药物学理论,王好古所著的《汤液本草》是一本很重要的著作。
气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气,助诸甘辛为用。
脾主运化水湿,脾胃为一身气机升降之枢纽。脾胃虚则脾运不及,水湿易停,故用白术去水湿;脾胃虚则升降失司,气陷气滞,故用陈皮散滞气。
《汤液本草》陈皮条下:「《心》云:导胸中滞气,除客气。有白术则补脾胃,无白术则泻脾胃。然勿多用也。」
《脾胃论》中说,橘皮「以导气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃」。
方中橘皮苦温,功在理上、中焦气机,一有助于脾胃生化,二有助于清气上行。
方解中没有提到当归。《脾胃论》中说当归身「以和血脉」。
《汤液本草》当归条下记录:「易老云:用头则破血,用尾则止血,若全用则一破一止,则和血也。入手少阴,以其心主血也;入足太阴,以其脾裹血也;入足厥阴,以其肝藏血也。」
方中所用酒洗当归身,功不在补益,而在和血脉。当归当与橘皮对等,一以和血,一以理气。气血畅行,有利于清气升发,有利于气机升降的恢复。
这样分析下来,方中当归是不可以用补血之白芍药代替的。
当然,也不可以用赤芍药等活血药代替。因病属不足,当归不伤正而赤芍药等其他活血药伤正。
补中益气汤方中8味药,用「东垣先生药类法象」分析:黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归6味属「湿化成」类;升麻、柴胡属「风升生」类。方中没有出现「热浮长」「燥降收」「寒沉藏」类药物。
可以这样说,原方8味药,是在治疗脾胃本脏的基础上加用了「春升」的药物。没有涉及到「夏浮」「秋降」「冬藏」的药物。
当然,在临床实际用方过程中,有时需要作对应的加减,也许会加用到「夏浮」「秋降」「冬藏」的药物。但是,我们在加减过程中,一定要有「升浮降沉」这套理论在指导,才可以真正会用、用好补中益气汤。
上文中我们讨论过原方中当归可不可以用白芍药代替,或赤芍药代替,从「药类法象」中分析也是不可以的。因为当归属于「湿化成」类,白芍药、赤芍药属于「燥降收」类。那么,能不能用川芎代替?不能,川芎属「风升生」类。
实际应用中,有学者喜欢常规加用茯苓利湿健脾。茯苓属「燥降收」类,不利于清气上行。
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