医学百科厚朴温中汤重在祛邪

Posted 2022-07-26 中

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医学百科厚朴温中汤重在祛邪

赵守真在《治验回忆录》中载一案：刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。其先剧而后缓者，是邪正相争，卒得最后之胜利，亦即古人「若药不瞑眩，厥疾不瘳」之理也。再剂，诸证如失，略事调补而安。
笔者临床亦曾用厚朴温中汤治愈一服用附子理中汤不效者。
张某，男，54岁。2010年11月20日初诊。近2月来脘腹胀满，时有胃痛，食后又受凉加重。纳食减少，大便尚调。前医处以附子理中汤加减，不效，反增口干咽燥。舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。辨证为脾胃虚寒，寒湿内困。治以温散寒湿为先，方用厚朴温中汤加减。处方：厚朴9克，陈皮12克，草豆蔻9克，干姜9克，茯苓12克，香附9克，炙甘草3克，生姜3片。7剂，水煎服。11月27日二诊：胀减纳增，上方加炒白术12克，继服7剂。12月5日三诊：诸症俱失，处附子理中丸20丸善后。
两个案例，为何厚朴温中汤效而附子理中汤不效?笔者认为，主要原因是参术之补，有碍寒湿之行。那么，厚朴温中汤到底是一个什么样的方子呢?
方药由来
考厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。原文：「厚朴温中汤：治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。厚朴(姜制)、橘皮(去白，以上各一两)、甘草(炙)、草豆蔻仁、茯苓(去皮)、木香(以上各五钱)、干姜(七分)。戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣。右为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去柤，温服，食前。忌一切冷物。」罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，方中干姜用量为七钱。
与平胃散的区别
单从方剂组成来看，很难想到该方出自李东垣之手。方中既没有人参、黄芪之补，也没有升麻、柴胡之升，药味也非「多多益善」。方书多谓本方主治脾胃寒湿气滞证，但平胃散方也可主治脾胃寒湿气滞证，二方有何区别?
读《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，我们可以看出，李东垣治疗脾胃病湿胜者，擅用平胃散。在《内外伤辨惑论·卷中》补中益气汤方后「四时用药加减法」中，有如下论述：「如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。」从脏腑补泻用药法分析，厚朴温中汤很像平胃散的加减方，即平胃散去大枣，以草豆蔻仁易苍术，加茯苓、木香、干姜。但从升降浮沉补泻用药法分析，二方有着很大的区别。
本四时用药为李东垣的用药法度之一。李东垣根据《内经》「必先岁气，无伐天和」提出「随时用药」。在《内外伤辨惑论》中指出：「凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，是为四时之宜也。但言补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也;但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉!」理解厚朴温中汤与平胃散方的区别，也宜遵此法度。
在王好古所著的《汤液本草》中，载录了李东垣《药类法象》部分内容。从药类法象分析，平胃散方中，苍术、陈皮、甘草属于「湿化成」类，厚朴属于「热浮长」类;厚朴温中汤方中，厚朴、草豆蔻仁、干姜、木香属于「热浮长」类，陈皮、甘草属于「湿化成」类，茯苓属于「燥降收」类。反映到《内外伤辨惑论》中，卷中内容分四部分，李东垣是按春、夏、秋、冬次序写成的，分别是「饮食劳倦论」、「暑伤胃气论」、「肺之脾胃虚方」、「肾之脾胃虚方」。平胃散方出现在应春的「饮食劳倦论」的方后加减中，而厚朴温中汤方出现在应秋的「肺之脾胃虚方」的正方中。可以这样认为，平胃散方以「湿化成」类药物为主组成，重在运脾治胃，普适于春、夏、秋、冬;厚朴温中汤方以「热浮长」类药物为主组成，重在以味厚发热之品治疗「客寒」，佐「燥降收」之茯苓，以应「秋冬」。
重在祛邪
病有标本，治有先后，这是《内经》中确立的重要理论之一，为后世医家所遵从。在后学者眼中，李东垣最擅长标本同治，常合寒、热、补、泻于一方，如人参、黄芪与黄连、黄柏同用，生地、白芍与苍术、羌活同用，附子、干姜与生地、黄连同用等等，所谓东垣用药，「如韩信将兵，多多益善」。但在厚朴温中汤方中，论中明言「脾胃虚寒」、「戊火已衰」，但方中只治邪实，未及正虚，并未标本同治。
正虚为本，邪实为标，先治其标，后治其本，通常可以这样理解，赵守真所谓「参术之补，有碍寒湿之行」即含此意。但李东垣用药常例中并非如此。《汤液本草》中引「东垣先生《药类法象》」中明确指出：「凡治病者必先治其本，后治其标……除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。」
「戊火已衰」为「宿病」，「又加客寒」为新病，《金匮要略》所谓先治新病，后治宿病。或者说，主症为疼痛，「痛无补法」，先予祛邪，待「气温胃和，痛自止矣」之后再治正虚。这两种理解似也符合临床。
所以，可能李东垣补泻同施、标本同治多用于内伤病证，所泻之邪、所治之标多为内生;即使为外感，所治病证也以内伤为主。而厚朴温中汤所治之邪为「客寒」，且证以外感为主，即「客寒」为本，因此组方重在祛邪，也合「先治其本」之意。
不用风药胜湿
治疗寒湿，李东垣最擅长的手法当为风药胜湿，所谓「寒湿之胜，助风以平之」。厚朴温中汤主治寒湿气滞证，为什么方中不用风药胜湿呢?
李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出：「夫治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁。」其中，「夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，像万物之发生，耕、耨、料、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，像万物之浮而有余也。秋宜下，像万物之收成，推除致新，使阳气易收也。冬周密，像万物之闭藏，使阳气不动也。夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。」
在厚朴温中汤证中，所治病证发生在秋冬，故不宜风药以升浮，反宜「以淡泄之」。当然，如发生在春、夏也并非绝对不可，李东垣又说：「有病则从权，过则更之。」「治法己试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣」。方示规矩，活法在人。

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