王翘楚 男 62岁 财务 NO.0106984

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初诊:96年6月20日
主诉:失眠七年。
现病史:患者失眠史已7年。90年1月1日突发房颤。在长海医院用乙胺碘呋酮治疗。出现突发性停搏3分钟,经抢救脱险,回家疗养。兹此停止工作,长期房颤,郁闷担心,情志不畅,逐渐出现失眠。92年起服安眠药助眠,不服则彻夜不眠,服后仅入眠两小时,在长海医院作CT、胃镜、B超等全身检查,除房颤、胆结石、浅表性胃炎等外,余无特殊发现。93年起赴市精神卫生中心,请专家治疗,拟诊:“焦虑症”、“抑郁症”,予服三唑仑0-0-1、佳静安定0-1-0、氯硝西泮0-0-1,持续至今,。现夜间入眠三至四小时,早醒,或整夜似睡非睡,多梦,不服药则通宵难眠。白昼精神偏软,口干欲饮,纳谷不振,进食后胃脘胀满不适,大便日行一次,时常心慌,胸闷气短,下肢浮肿,时伴手抖,不能握笔书写,常胃脘区抖动,心烦不安,苔薄微腻,舌质浅紫,脉细微弦,伴结代。早搏15次/分钟左右。BP:150/90mmHg。
诊断:不寐,心悸;失眠症、心律失常,慢性心衰。
辨证:肝郁犯心,瘀阻脉络。
治则:平肝解郁,活血通络安神。
处方:淮小麦、生龙骨牡蛎、丹参、生铁落(先煎)、夜交藤、合欢皮、枣仁、茯神各30g 甘草、柴胡、旋覆花(包煎)、制香附、白僵蚕(各)10g 代赭石(先煎)、葛根、川芎、郁金、菖蒲、赤芍、白芍(各)15g 蝉衣6g 14贴。另:落花叶安神合剂5盒,1支qm(早餐后),2支qn(临睡前)。
二诊:服药14贴,心情稍平静,两下肢浮肿减轻,早搏减至6到7次/分,夜间梦扰纷纭,似睡非睡,食后胃脘时胀痛,方病已相应,再续前方出入。原方去旋覆花,代赭石,生铁落,加苦参10g、远志各10g,以加强养心清热安神。此后在原方基础上加减治疗,胃脘胀闷则加八月札30g 苏梗10g 纳谷不振,则加鸡内金6g 谷、麦芽(各)30g,以疏肝理气消食。服药3月(9月下旬),睡眠稍改善,早醒后再能模糊入睡,且能午睡1小时,手抖,胃脘部跳动,心慌减轻,早搏减至2~3/分。服药5个月,睡眠明显好转,一夜睡6~7小时,午睡1~1.5小时,精神转安,脚肿消退,面色转华,有时胃脘部稍有跳动。因医疗报销问题,在外转方治疗,2、3个月随访1次。1年后(97年9月),患者睡眠基本恢复正常,能睡7小时,午睡1小时。现服三唑仑0-0-1,舒乐安定0-1-0,再守上方巩固。
按:本例不寐顽疾,是因心脏疾患,加上当时用抗心律失常西药诱发加重引起,屡治不愈,积而成疾。经王师平肝活血法治疗三个月病逐渐趋于稳定,半年睡眠才恢复正常。西药逐渐递减。因长期服镇静安眠药,有较强的依赖性、成瘾性和副反应。一时无法完全撤除。中药治疗能减轻其不良反应,能逐渐达到临床治愈目的。方中生铁落、蝉衣、白僵蚕有镇惊、熄风、平肝安神作用。淮小麦、甘草有养心解郁安神作用,上方对失眠,焦虑,手足抖动,目光呆滞有一定疗效。本案经一年治疗,患者主症明显好转,但患者的胃脘跳动不适之症好转不明显,是长期服西药副作用所致,还是本身消化系统神经系统病的反应,值得进一步动态观察和研究总结。

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