《中西医结合耳鼻喉科》 咽后脓肿
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《中西医结合耳鼻喉科》 咽后脓肿
咽后脓肿分两型：急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓，因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧，3岁以下婴幼儿占80％，多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓，脓肿均于咽正中，多见成人。【诊断】
1．症状根据急性或慢性型，脓肿大小和气道压缩影响大小，而有程度不同的（1）咽痛及吞咽困难；（2）语言不清；（3）呼吸困难；（4）颈僵直后仰；（5）全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容；（6）颈部淋巴结肿痛。
2．咽后壁隆起，急性有充血多于一侧，慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备，操作应轻柔防脓肿破裂。
3．X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽，偶有液平或气体影，若慢性型均有颈椎体骨质破坏。
X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度，成人口咽部＜0．5cm，喉咽部约1．0～1．5cm；婴幼儿口咽部＜1．0cm，若以第四颈椎中段前后径为1c（颈椎单位），则成人0．2c，6～14岁0．3c，3～6岁0．4c，1～3岁0．5c，＜1岁1．5c。
4．检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延，脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。
【治疗】
1．一般治疗应用抗生素，补液和必要时给氧。
2．咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术
（1）经口腔径路，小儿无麻取仰卧头低位，麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处，穿刺抽脓减张后，在隆起最低处垂直切开脓肿，吸尽脓液，偶有意外脓液涌出来不及吸出，可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。
（2）经颈途径，多用于慢性型结核性咽后脓肿，亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难，脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者，或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘，逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引，向颈椎前分离即达脓腔。
【并发症及其防范】
1．脓肿破裂引起窒息常发生在：（1）压舌板检查，置开口器或喉镜时用力不当；（2）切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法：（1）备齐和选用合适的器械，如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气；（2）取仰卧头低位，在头侧手术台摇低即可，若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险；（3）穿刺抽脓后再切开；（4）面部不盖消毒巾便于观察，光源对准术野，术者持续注视脓肿部位；（5）脓肿意外破裂，吸引器故障或脓太多来不及吸引，可提小儿呈头足倒置吐出脓液。
2．迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法：（1）心脏按摩，用药使心跳恢复，气管切开及辅助呼吸；（2）应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药；（3）术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性；（4）术区有良好的麻醉；（5）操作轻柔并注意病人反应。
《中西医结合耳鼻喉科》 耳后骨膜下脓肿
耳后骨膜下脓肿是中耳乳突炎症向乳突外侧壁扩展，穿破骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿。【诊断】
一、现代医学
1．脓肿可压迫耳廓向前、下、外移位，耳后沟消失，儿童尤为明显。脓肿自然破溃后可在耳后形成瘘管或瘢痕。
2．乳突X线摄片可以显示胆脂瘤骨质破坏腔。
3．鉴别外耳道疖引起的耳后骨膜外脓肿，该脓肿没有反复耳溢脓病史及触动耳廓时有疼痛。
二、中医学
耳后骨膜下脓肿属中医“耳根毒”范畴。本病多因脓耳火热邪毒炽盛，肝胆湿热壅盛，或治疗不当，脓液引流障碍，邪毒不随脓液流出而外泄，仅困结于内，灼腐完骨，血肉腐败，聚为痈肿而成。
1．辨证依据：脓耳并见耳后完骨红肿疼痛、压痛，或溃破流脓。
2．临床证型：耳内疼痛，流脓不畅，耳后红肿疼痛，有压痛，甚则肿起如半球状，耳壳常被推向前方。数天之后肿起处可变软，穿溃流脓。全身伴见发热，头痛，口干，小便黄，大便秘结，舌红苔黄燥，脉数。
【治疗】
一、现代医学
1．乳突单纯凿开术：骨膜下脓肿引流乳突气房病变清理，扩大鼓窦入口，并注意有否脑板破坏感染入侵颅内或乳突尖穿破感染侵袭颈深部。
2．全身应用抗生素宜广谱足量静脉给药。
3．对症及支持疗法。
二、中医学
1．治疗原则：泻火解毒，祛瘀排脓。
2．治疗方法
（1）外治：耳内清除脓痂，使引流通畅。用黄连120g，枯矾45g，甘油1000ml，冰片0．6g。先将黄连煎水两次，浓缩为1000ml，滤过液，加入粘矾再滤，然后加入甘油、冰片，即成滴耳液。每日滴耳3～4次。耳后肿胀可用中成药紫金锭调敷患处。或用新鲜羊蹄草、芙蓉花叶捣烂外敷。
（2）内治：用蔓荆子10g，菊花15g，升麻10g，生地15g，赤芍10g，木通10g，夏枯草10g，柴胡10g，栀子10g，银花30g，连翘15g，蒲公英30g，黄连10g，大黄10g。水煎，每日1剂，分4次服。如耳后红肿有波动感者，改用穿山甲5g，天花粉15g，乳香5g，没药5g，白芷12g，赤芍15g，浙贝母15g，防风10g，当归10g，陈皮10g，银花30g，皂角刺10g，大黄10g，甘草5g。热盛口苦者，加龙胆草5g，栀子10g；痈肿已溃破流脓量多者，去穿山甲、刺角刺，加桔梗、薏苡仁。水煎，每日1剂，分4次服。如溃口经久不愈者，改用黄芪30g，皂角刺10g，银花30g，桔梗10g，白芷10g，川芎10g，当归15g，白芍15g，党参30g，茯苓15g，白术15g，炙甘草10g．水煎，每日1剂，分4次服。
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