源丰零件箱(案例解析：买了职工保险，理赔时发现带病投保，保险应该理赔吗？)

最近小学问君在研究各种保险的理赔案例，其中发现了一些非常具有代表性理赔案例，这些案例都是很容易产生理赔纠纷的，也是我们普通保险消费真很关心的内容。本次分享的这个理赔案例也是很典型，就是投保人通过公司买保险，买保险前患有职业病，后面发生了工伤，那么保险到底要不要理赔？下面我们就详细聊聊这个案例，希望你能从这个案件中学到知识。

一、案件基本信息

1.裁判书字号

江苏省无锡市锡山区人民法院(2017)苏0205民初3764号民事判决书

2.案由:保险合同纠纷

3.当事人

原告:锡山区羊尖源丰车辆配件厂

被告:永安财产保险股份有限公司无锡中心支公司

二、案件详情

2016年3月9日, 源丰配件厂为蔡前成向永安保险公司投保了雇主责任保险。

2016年12月29日, 蔡前成诊断职业性电焊工尘肺壹期。

2017年1月17日,社保部门认定蔡前成肺壹期为工伤。

2017年3月10日, 劳动能力鉴定委员会鉴定蔡前成七级伤残。

2017年3月20日, 社会保险基金管理中心核定工伤基金应支付蔡前成205872.1元,支付方式为单位代发。

2017年5月12日,劳动仲裁委裁决源丰配件厂应支付蔡前成一次性伤残就业补助金45000元等。

源丰配件厂履行相应法律义务后要求保险公司理赔，保险公司拒赔。

三、案件焦点

1、“带病投保”等免责事由是否成立。

2、投保人是否履行了如实告知义务,保险公司能否拒赔。

四、法院判决

江苏省无锡市锡山区人民法院判决永安财产保险公司支付源丰配件厂45000元。

判决理由：

1、保险公司辩称源丰配件厂系为蔡前成带病投保,按照保险条款第五条第九项的约定,应免除保险公司的保险责任。对此,保险公司并未提供充分证据证明蔡前成在投保前已患有职业病,保险公司依据该条款抗辩其不应当承担保险责任缺乏事实依据,法院对该抗辩意见不予采纳。

2、保险公司辩称蔡前成不具备电焊工资质,根据保险条款第六条第二项保险公司不应承担保险责任。第一,该条款并非免责条款;第二,该条款适用的情形系雇员未取得相应特种工种操作证而进行特种作业工作操作时造成人员伤亡的。本案中,源丰配件厂主张理赔的情形并非蔡前成在特种操作时因缺乏资质等导致的人员伤亡,故保险公司不应适用上述条款免除其赔偿责任,本院对保险公司的该抗辩意见不予采纳。

3、关于如实告知义务。保险人就有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容,否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利;保险公司以投保人未履行如实告知义务主张不承担赔偿或者给付保险金责任,但未主张解除合同的,人民法院不应支持。本案中,保险公司未举证证明源丰配件厂系在知晓蔡前成患有职业病或极有可能患有职业病的情况下进行投保,保险公司辩称源丰配件厂未履行如实告知义务缺乏事实依据。

4、保险公司也未以投保人未履行如实告知义务主张解除保险合同,从保险公司代为填写的投保单可以看出,保险公司并未向源丰配件厂就其员工的身体情况予以明确询问并告知相应风险,保险公司亦无权再以投保人违反如实告知义务主张相应权利。本院对保险公司基于如实告知义务主张的抗辩不予采纳。综上,源丰配件厂的员工蔡前成在保险期间被诊断为职业病,源丰配件厂依据劳动仲裁裁决向蔡前成支付了一次性伤残就业补助金45000元。

五、案件总结

1、何为雇主责任保险

它是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,被保险人依法承担的经济赔偿责任,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。本案中,劳动者经社保部门认定为工伤(尘肺壹期),用人单位也依劳动人事仲裁裁决书向劳动者支付了一次性伤残就业补助金等,用人单位获得向保险公司理赔的权利。

2、关于“带病投保”免责条款的认定

“职业病”与一般性的工作伤害不一样,职业病需一定时间段内连续接触危害作业而累积产生,职业病产生的起始时间难以确定。因此,若是入职不久的员工即被确诊职业病,一般是在入职前有职业病危害作业接触史的,这也是保险公司提出“带病投保”的原因。本案中,保险公司首先援引的免责条款为“雇员投保时已患有的职业病发作导致身体伤害”。该条款的约定本身是有效的,然而,根据该条款的约定,保险公司需要证明涉案的劳动者在用人单位投保时已患有职业病,而不仅是推定劳动者具有职业病风险。在保险公司无法举证证明的情况下,该免责条款缺乏事实依据。可见,保险公司作为缔约优势一方,其提供的格式条款却未针对职业病的特殊性作出约定,也未相应作出保费的调整等,法院不宜对上述免责条款作不利于被保险人的扩大解释,保险公司应自行承担相应的行业风险及法律上的不利后果。

3、用人单位是否履行了如实告知义务

对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。对于“如实告知义务”,我国《保险法》采取询问告知主义原则,即投保人仅对保险人问及的事项负有告知义务,而书面中未曾提及的事项,不论保险人是否提出口头询问,投保人均无义务主动告知,且保险人就有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容,否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利。本案中,保险公司并未向用人单位就劳动者的身体情况予以明确询问并告知相应风险,保险公司无权再以投保人违反如实告知义务主张相应权利。此外,保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的前提条件是行使合同解除权,否则法院不予支持。