护理不良事件处理(引以为戒护士自作聪明导致一起不良事件)

早上8点30，护理工作、治疗正在如火如荼进行中，相比护士站那边的忙忙碌碌，人声熙攘，医生办公室就有些安静了，医生们陆陆续续准备下病房查房，突然，一阵急促的电话声响起，王大夫拿起电话放在耳边，“你好，呼吸科。”

电话那头声音响起，“你好，我们是检验科，报危急值......”

护士小王正在治疗室加药，王大夫迈着大步走到护士站吩咐小王，“给25床患者急查心电图，医嘱已经下了。”

听到急查两个字，小王顾不得多想赶紧抱着心电图机子去了病房，心电图结果出来后显示，窦性心律，轻度st段改变，王大夫看到报告后又对患者进行了查体，确定了患者一切正常才回到办公室。

护士小王一头雾水，询问王大夫，“患者情况基本正常，为什么突然急查心电图？”

王大夫回答，“检验科刚报危急值了，这位患者钾离子7.0mmol/L，心电图显示正常，患者精神状态也很好，没有什么不适感，奇怪了，难道检验科报错了？”

听到患者一切正常，护士小王便说，“有可能真是检验科弄错了！”说完便转身回到护士站继续忙自己的活儿。

三分钟后，护士站电话响了起来，护士小王接通了电话，“你好，呼吸科。”

电话那头声音响起，“你好，我们是检验科，我想问问你们，25床早上送到我们科室的血标本是哪位护士抽的，能让她接个电话吗？”

护士小王想了想，“血标本是夜班护士采集的，她已经下班了，有什么问题吗？”

“是这样的，患者的钾离子特别高，但是心电图正常，我们想确定一下当时采集血标本有没有把紫色试管里的血倒进红色试管里？”

护士小王更是不明白了，“这个，我得问问昨晚值班的护士，我再回复您。”

护士小王挂断电话，又拨通了昨晚值夜班的护士小张的电话，将检验科提的问题复述了一遍，护士小张这才知道自己犯错了。

事情的经过是这样的，护士小张早上6:30分下病房抽血，抽到最后一位患者25床时，紫色的试管被采血针头扎进去后却没有血流出来，她便将针头从试管的橡胶塞拔出，调整了进针角度，再次将针头插进紫色试管里，试管已经被扎了一次没有了负压，因为没有拿备用的紫色试管，小张换上红色的试管，血液很快流进试管，眼看着红色试管的血液已经到了刻度上，她突然想了个办法，将红色试管里抽满血，回到护士站，她把红色试管和紫色试管的橡胶塞拔下来，把红色试管的血倒进了紫色试管，再用橡胶塞封住口，送到了检验科。

不过，小张反复强调，她是将红色试管里的血倒进了紫色试管。（备注：红色试管（无添加剂的干燥真空管）采血管内壁均匀涂有防止挂壁的药剂（硅油）。它利用血液自然凝固的原理使血液凝固，等血清自然析出后，离心使用。主要用于血清生化（肝功、肾功、心肌酶、淀粉酶等）、电解质（血清钾、钠、氯、钙、磷等）、甲状腺功能、药物检测、艾滋病检测、肿瘤标志物等。）

并不是检验科怀疑的她将紫色试管里的血倒进了红色试管。（备注：紫色头盖管(含有乙二胺四乙酸以及其盐的采血管)乙二胺四乙酸是一种氨基多羧基酸，可以有效地鳌合血液中的钙离子，鳌合钙会将钙从反应点移走将阻止和终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液凝固，与其他抗凝剂比较而言，其对血球的凝集及血细胞的形态影响较小，故通常使用EDTA盐（2K、3K、2Na）作为抗凝剂。用于一般血液学(血常规)检查及血氨检测。不能用于血凝、微量元素检查。）

护士小王瞬间明白了两者的区别，红色试管为干燥试管，小张将红色试管里的血倒进紫色试管，和将紫色试管（含有抗凝剂）里的血倒进红色试管这是不一样的。

护士小王便向检验科如实转述了小张叙述的经过，但是检验科认定小张是将紫色试管里的血倒进了红色试管，导致测出的钾离子过高。

小王与主管大夫协商后，向患者道歉，解释，重新抽了血送去检验科，结果出来后，钾离子在正常范围。

这样的结果让检验科更加确定了他们的想法，纵然护士小张再怎么肯定自己是将红色试管的血倒进了紫色试管里，就这件事本身来说，是不符合规范的。

就在护士小王和另一位护士讨论钾离子过高和混倒血液有没有关系的时候，护理部的干事拿着检验科上报的关于护士抽血混倒试管血液导致钾离子过高的不良事件表来进行调查。

不良事件成立，科室召开了会议，当事人也做出了检讨。

大家对此件事进行了分析，1用物准备不足，没有准备备用的试管。2无菌意识观念不强，操作随意性。3工作态度不严谨，不清楚不按正常操作流程操作所引起的不良后果，4对不同颜色的试管的作用模糊不清。

科室进行了相关人员处罚，上报不良事件，加强了知识培训和技能培训，并对其各项操作进行考核。

希望身在临床工作的姐妹们小心再小心，谨慎再谨慎，高兴上班去，平安下班来。