我眼中的认知行为疗法(人际关系问题的认知行为治疗｜基于真实个案)

Posted 2023-05-26

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我眼中的认知行为疗法(人际关系问题的认知行为治疗｜基于真实个案)

人际关系困难是患者求治的常见诉求之一。

下文将阐述两种基于认知行为治疗理念的干预方式，从而更有效的解决人际关系问题。

人际关系困难是患者常见的求治原因。有时，患者经常抱怨与他人相处时的人际关系困扰，如因伴侣行为而感到沮丧喷怒，挣扎于处理子女的不良行为或因他人而愤怒表现出攻击性。或者，患者在人际关系中伴有根深蒂固的“问题人际模式”，如无法融入人际网、反复进入一段虐待性的亲密关系或关系中自己的需求总是无法得到满足。

下文涉及了“理论A vs.理论B”(即来访者的无效想法VS. 替代的适应性认知)技术，并使用了行为实验（behavior experiment）以挑战患者非适应性信念，更好地促进治疗师和来访者从讨论迈向行动以解决人际关系问题。

什么是人际困难

健康的人际关系是人类持续幸福的必要组成部分。人际问题是指他人及其反应给自己造成的困扰或者自己与他人交往方式上出现的困难。

来访者可能会在多个生活领域中遇到人际问题，包括：

▪ 职场人际问题

▪ 社交情境中的人际问题

▪ 难以开始或维持一段友谊

▪ 亲密关系中的问题

▪ 网络世界里的关系问题

人际关系可能以多种方式表现出来。患者可能会出现以下常见问题，如：

“难以融入感”、暴露在社交场合中的不适感、对他人表现出攻击性、回避情感亲密或反复进入一段虐待性的关系中。

个案概念化

CBT中的个案形成不经常将个体的社交环境视为他们负面情绪的触发因素，通常强调的是个体的内部因素。但是，这种个案概念化用于人际问题中的局限性在于它无法收集关系中双方的信息，不能帮助患者理解他们自己的行为对他人的影响。因此，大多数经验丰富的临床治疗师发展出了其他的针对人际问题的个案形成方法。

基于过往模型，本文提出了两种新的基于认知行为关于人际关系的治疗模型，这两种新方法都是为了帮助临床医师以更清晰直观，让患者能够理解的方式呈现这些信息。

人际互动模型｜案例一

第一个方法是人际互动模型(Reciprocal CBT Formulation)。

该方法鼓励患者去思考在某情境中他人是如何感知自己的行为的。有助于来访者和治疗师探讨，事件诱发患者的想法、情绪和行为导致的一系列结果。从视觉上来看，该模型组成了一个“8字形”，强调了人际问题的自我延续或自我循环性质。从中可以清楚的看出，他人的态度和行为是对患者行为的反应(反之亦然)，这些问题形成一个“恶性循环”，不断相互作用。患者可以很容易地理解人际关系问题的形成原因。

案例一，李先生（化名）的信念“同事不喜欢我”

李先生的求治原因是他认为没有一个职场同事喜欢自己，挣扎于抑郁泥淖中。困扰他的其中一个问题是他经常感觉自己在职场中被冷落，感觉难以融入。有时，他一整天都不和同事说一句话，他认为同事不喜欢自己，有意忽视自己，并将自己排除在社交活动之外。他得出结论，以上的证据说明自己毫无价值。

李先生提出的这些困扰都是关于他人以及他人行为给自己带来的消极感受。他经常会采取极端行动，例如，当感到自己被拒绝时，他也会以拒绝和回避的方式回应，但随后会产生被孤立和孤独感。他也很难建立友谊和维持亲密关系。例如，在过去的亲密关系中，他经常会怀疑自己的伴侣。于内心深处，李先生认为自己是不受待见，不讨人喜欢的。

对李先生来说，治疗中最有帮助的部分就是治疗师使用双边CBT个案概念化（人际关系互动模型）来帮助李先生理解他的人际关系困难。

首先，治疗师和李先生探讨了最近在职场中遇到的人际问题。实际上，并没有同事对他提出过负面意见，但他发现自己的核心信念就是“同事不喜欢我”，这让他感到羞愧和沮丧。他对此的应对方式是避开同事、独自待着和回避眼神接触。

李先生认为问题出在同事不喜欢他，自己对此无能为力。他感到悲伤和无助感，认为自己应该辞职离开。治疗师将这些想法概念化为“假设”，即李先生头脑里对当前情境的一种看法。

在处理人际关系问题时，治疗师如果将李先生的人际问题简单的归因为环境或他人，就很难有效的针对患者的问题提供有效解决思路。

治疗师鼓励李先生更加深入地去思考这个问题，二人一起探讨了李先生的行为是如何影响同事的想法和行为。李先生留意到，同事可能注意到了自己的回避行为，因而认为自己对同事不感兴趣，或者认为自己是性格内向，不喜往来的人。若同事真的是这么想的话，也难免他们对自己表现得较为冷漠，不跟自己说话。然后，这又强化了他认为同事不喜欢自己的信念，陷入了一个恶性循环。

该过程帮助李先生以一种上帝视角的方式来看待自己的人际关系问题。他意识到自己的思维仅仅只是众多假设中的一种，所以他开始考虑是否还有其他不同的解释情境的方式。

在介绍“理论A vs.理论B”技术和识别出李先生的假设，治疗师和来访者共同讨论提出了如何检验并驳斥消极假设，即“同事不和我说话是因为他们认为我对他们不感兴趣”。然后，治疗师鼓励李先生以行为检验的方式验证，鼓励李先生以友善的方式对待同事，然后观察同事是如何反应的。但是，李先生很焦虑不知道如何表达友善。治疗师与李先生讨论了很多选项(如主动请同事吃饭等)，但最后李先生选择了在接下来的一周主动向同事打招呼问好。

行为实验的结果：李先生非常惊讶于同事对自己的反应，但他仍有退缩和回避的冲动以及体验到无价值感。不过，他最终还是坚持下来了。在紧接着的下一次治疗小节中，李表示他与同事进行了几次友好的交流，同事确实是对自己感兴趣的。同事的这些友善反馈鼓励李先生以更积极的态度投入工作和人际互动。

在以这种方式来处理来访者的人际问题中，治疗师并未特别强调来患者的外化和回避行为。患者也发现这对自己的人际问题十分有帮助。治疗师通过介绍CBT原理来帮助李先生理解自己的行为和他人反应之间的关系，以及造成人际关系恶性循环的真正原因。

人际信念和风格｜案例二

第二种方法是人际信念和风格(Interpersonal Beliefs and Styles)工作表。

当治疗师想要同患者探讨不同情境下的行为模式时，就可使用到该工作表。该工作表可用来探讨患者对人际关系所持有的信念，以及为保证自己在人际关系中的安全感而实施的行为(人际风格)。自己在人际关系中的互动和反应又会影响他人的反应，他人的反应又会对患者人际关系的信念产生影响。

根据临床经验，这些人际关系问题的个案概念化非常有用，有助于患者者非常自然地理解自己的信念对人际关系和他人行为的影响，并帮助患者实施行为实验来检测头脑里非理性的相关信念。重要的是，对患者人际关系的个案概念化有助于患者获得掌控感，认识到自己可以通过认知行为的调整解决人际关系困扰。

案例二，曹女士（化名）的信念“他人会伤害我和离开我”

曹女士曾遭遇人际创伤，因抑郁和焦虑问题前来求治。她非常害怕伴侣不忠诚，也无法和朋友诉说自己的感受。她感觉自己很孤独，与周围人“脱节”。她经常会在治疗中抱怨亲密关系的问题，担心伴侣出轨、欺骗和对自己隐瞒。她也感觉自己与朋友难以交心，无法向她们吐露心事。她曾被前男友背叛过，还曾在上学时候遭到过朋友的霸凌。因此，她很难相信别人真的会在乎和关心自己，担心有一天所有人都会伤害她并离她而去。

在治疗期间，她报告出几件令她不安的事情，即伴侣避开她使用手机，她将其解释为伴侣在试图遮掩来自其他女性的信息。她对此深感焦虑和害怕，因此对伴侣作出了无理指控，并频繁检查伴侣的手机，试图找出对方不忠的证据。在友情方面，曹女士担心朋友最终会抛弃自己，所以她从来不会跟朋友透露太多信息，努力假装“表面的快乐”，这使得她与朋友渐行渐远以及抑郁。

治疗师使用人际信念和风格工作表来帮助曹女士思考自己的信念是如何影响了自己的行为，从而导致了她所描述的人际困难。治疗师帮助她识别出自己所持有的一种强烈信念，即“当我逐渐靠近别人时，他们最终会伤害我，让我失望”。她能够识别出几种与该信念相关的行为方式：她对伴侣行为的过度怀疑和警惕，她避免与朋友过度亲近或表现出脆弱，以防未来朋友将此作为攻击自己的靶子(人际风格)。

治疗师鼓励曹女士思考他人可能会对自己行为表现作何想法、有何情绪以及如何反应。例如，在她怀疑伴侣出轨并翻查对方手机后，伴侣开始疏远自己并变得更加小心谨慎，这又进一步强化了她对伴侣不忠的怀疑。曹女士发现，分析朋友对自己“戒备心理”的反应很有用。她表示，朋友不和自己交心，这阻碍了自己向朋友吐露心声，进而加剧了与朋友间关系的脱节；

通过深入探讨，曹女士意识到，即伴侣回避自己可能是因为被自己的过度怀疑所伤，朋友不和自己交心是因为自己刻意保持距离，从来也不向她们倾诉心事。

曹女士开始认识到“他人会伤害我和离开我”的信念是源于自己过去遭人背叛的经历，但该信念不能预测现在和未来的关系发展。这使得曹女士明白或许还有其他的方式可用来解释伴侣回避自己的行为。

曹女士和治疗师讨论更具适应性的信念，即“我过去确实受到过伤害，但并不代表每一个人，每一段关系都会伤害我，离我而去。某些人还是值得被信任的。或许是我将他们拒之于千里之外。如果我再继续这样怀疑伴侣，回避好友，那么我最担忧的事就会变成现实。就算最坏的情况发生，也不是世界末日，我一个人也能生活的好”。

曹女士认识到自己害怕受伤害的恐惧可能会成为自证预言。

接下来通过行为检验技术，即与伴侣进行一场开诚布公的交谈。曹女士向伴侣坦诚自己的关系恐惧，伴侣告诉曹女士他之所以烦恼的原因是曹女士总是莫须有的罪名指责。伴侣表示他之前难以与曹女士公开探讨这个问题，害怕最终以争吵结尾，所以只能处处迁就回避。这次谈话帮助曹女士认识到对伴侣存在其他解释的可能性。

为了帮助处理曹女士的关系焦虑，治疗师引入了担忧管理技术和不确定性容忍技能。

治疗师教会她学着推迟自己的担忧（每天只在固定时间担忧，只在规定的时间担忧和焦虑，将焦虑限制在一个特定时间，实际上当原先设定的焦虑时间到来时，焦虑的主题已发生变化，诱发焦虑的想法像浮云，来来去去）；

同时鼓励曹女士暴露在因怀疑伴侣而诱发的焦虑中，但克制住翻查伴侣手机的冲动（类似于处理强迫的ERP暴露反应预防，翻查伴侣手机的行为暂时弱化焦虑，却会强化对伴侣的怀疑和反复寻求确认的行为，长期有害）。

治疗师帮助曹女士明确价值，承诺行动，即她想成为一个温柔和值得信任的伴侣，她很注重与伴侣一起做一些有意义的事，以此增进与伴侣间的亲密感。他们开始一起打羽毛球，旅行购物，装修新房等，曹女士之前的消极信念不断弱化，关系焦虑也在逐渐降低。

在友情方面，她也开始向朋友倾诉自己之前的担忧。令她没想到的是，朋友非常支持和体谅她以及也愿意和她更加深入的交流。这让曹女士感觉自己与朋友之间愈加亲近，以及更能够“做自己”。

在治疗期间，曹女士所遇到的一个较大挫折是，伴侣与他的朋友连续参加饭局。她感觉非常不安，最初的消极信念开始占据上风，即担心伴侣会做出背叛自己的事情。她不断提醒自己，这些担忧是脑海里没有依据的假设，没有证据，自己的亲密关系没有出现问题。

最终，曹女士发现，自己对伴侣的信任换来了对方的坦诚，他们间的关系变得更加亲密。她学会了合理管理自己的担忧；随着时间推移，她的关系焦虑也显著下降。随着行为的改变(人际风格)，她也愈发相信重建之后更具适应性的信念。她发现，当她学会敞开心扉和信任别人时，她的人际关系变得更紧密，更真诚。

总结

为帮助治疗师使用CBT技能对人际问题进行个案概念化，本文提出了两种有效工具：一个更加强调当前此时此刻的担忧，一个专注于人际关系内的模式。在使用这两种工具时，要仔细注意人际困难是如何在关系的互动中形成的，将患者的关注点重新集中到他们在人际互动中的行为方式以及他人对他们行为的感知。

根据临床经验，通过提升患者的同理心和心智化(mentalization)水平可以帮助减轻来访者的愤怒或沮丧感。此外，帮助患者理解他人是如何感知自己的态度与行为是重要的治疗部分，有助于促进患者有效思考和行为改变。最后，某些患者想要理解为何自己总是在不同的人际关系中重复相同的行为模式；对此的解决办法是：帮助这些患者理解他们的人际信念及其导致的行为后果。

参考文献：

[1] Padesky, C. A., Mooney, K. A. (1990). Presenting the cognitive model to clients. International Cognitive Therapy Newsletter, 6, 13-14.

[2] Teichman , Y. (1986) Family Therapy of Depression. Journal of Psychotherapy & The Family, 2:3-4, 9-39, DOI: 10.1300/J287v02n03_03

[3] Burbach, F. R. (2018). Family therapy and schizophrenia: a brief theoretical overview and a framework for clinical practice. BJPsych Advances, 24(4), 225-234.

作者：WYPSY工作室

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