秦伯未 白血病再生障碍性贫血血小板减少紫癜

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秦伯未 白血病再生障碍性贫血血小板减少紫癜

白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜都是相当严重的疾患,目前尚缺乏特效疗法。这几种病同属于血液病范围,虽然各有特征,诊断上必须通过临床化验尤其是周围血和骨髓的细胞形态学检查,才能确诊。中医如何进行辨证及治疗呢?我认为仍然以表现的症状为依据,分析症状来探索其病因和传变。如果表现的症状有出入,治疗的方法便不同;相反,不同疾病表现为相同性质的症状时,治疗的法则基本一致。常说的“同病异治”和“异病同治”,在这几种血液病上得到了充分的证实。
白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜病的临床表现各有不同,其中尤以白血病最为复杂,变化也特别多和特别迅速。据我初步观察,急性白血病突出的是发热、感染和出血,慢性白血病以贫血和肝脾或淋巴结肿大为主证;再生障碍性贫血除严重的贫血外,也是容易出血和感染;而血小板减少性紫癜病则以出血为主。从总的来看,这三种病有其共同点,即:贫血、出血与发热和感染。
贫血的诊断,西医根据血液检查及临床表现,它的一般症状有面色
白,心跳,气短,头痛晕眩,耳鸣,以及体力和脑力疲劳等现象。中医还注意到言语低微,自汗盗汗,形寒肢冷,手足心热,腰膝酸软,并观察到脉象多是细弱或浮大,舌质淡红或淡白等。这些表现多属于中医的血虚,中医治疗血虚牵涉到好几个内脏,处方有轻重、浅深。例如一般所见的头晕,目眩,面色不华,疲劳,脉细等证,多从肝脏治疗,用当归、白芍、阿胶、首乌、菟丝子、沙苑子之类。倘见心悸,健忘,失眠,思想散漫等,多从心脏治疗,用人参、当归、枣仁、柏子仁、生地之类。较严重的兼见浑身倦怠,懒言少气,行动喘促多汗,脉象虚弱濡缓等,认为中气不足,应结合党参、黄芪、白术、山药、甘草之类补中益气。进一步见到形寒肢冷,性欲减退,夜尿频数等证,又以先天肾脏为主,用熟地、山茱萸、肉桂、鹿角胶、补骨脂、紫河车之类。这是治疗血虚的一般方法。在上述这几种血液病中出现的贫血,大多复杂而严重,不仅需要多方面结合,还须考虑病情的发展迎头赶上。
这几种血液病的出血,包括了中医的所有出血证候,有吐血、呕血、鼻衄、牙衄、舌衄、尿血、便血及妇人崩漏。病因病机方面,有虚火、实热和气不摄血,对于内脏的关系也相当广泛。为此,治疗上采用一般的止血药如仙鹤草、茜草炭、侧柏叶、蒲黄炭、地榆、藕节之外,必须根据出血部位,分别内脏,结合原因治疗。例如前人分血上溢为阳络损伤,血下溢为阴络损伤,所说阳络指上中焦的阳脏,阴络指中下焦的阴脏。虽然不能这样绝对划分,因为上出血的病因病机很多属于阴脏,同样地下出血也有属于阳脏,但是明确地指出了出血的部位和内脏的关系。因此,用于血液病出血的止血方法,有清肺、补肺、清肝、平肝、清胃、清肠、滋肾等,药如麦冬、生地、石膏、丹皮、阿胶、连翘、银花、黄柏、知母之类,均在选用之列。必须注意,血液妄行多由火动,故一般止血药偏于寒凉,但由于血液病的本身往往存在严重的血虚阴亏现象,苦寒药应当慎用,防止正气败坏。突出的有不少证候还用了益气固摄和引火归原之药,如黄芪、党参、肉桂、龙骨、牡蛎、五味子、升麻、炮姜炭等。
这几种血液病的过程中,常有不规则发热或长期低热。大概有三种性质:一种是单纯的内伤发热,由本身引起的虚热;一种是一时性的外感发热,由外邪引起;另一种是在内伤虚热的基础上兼有外感,属于本虚标实。所以使用退热方法时,应根据不同证候分别用养血清热、滋阴退蒸、扶正疏邪以及甘温除热等,常用药物如生地、鳖甲、白芍、黄芪、地骨皮、白薇、银柴胡、青蒿、升麻、薄荷等,相当复杂。
以上是这几种血液病的共同性的一般证候及其一般治法,当处理这些证候时,还必须注意各个病的特点。例如贫血,在再生障碍性贫血最为顽固。虽然用中药能够控制发展或减少输血,但血象恢复很缓慢。特别是妇女患本病,往往因每次月经来潮量多,使已经收到的效果又复下降。我曾经掌握患者的月经规律,在每次月经前采取补气摄气法,用黄芪、党参、山药、甘草、阿胶、当归身、白芍、炮姜炭、仙鹤草、血余炭、煅龙骨牡蛎等,再配合西医用肾上腺皮质激素等,收到良好效果。例如一青年女性患者,病程半年,血红蛋白4克,红细胞139万,白细胞2500,中性粒细胞43%,血小板28,000,网织红细胞0.2%,骨髓增生减低。每次月经来潮,血流不止,血红蛋白明显下降。由于经前采取积极措施,减少经期出血,血红蛋白逐渐上升至10克,红细胞增加至350万,白细胞增至4050,血小板88,000,网织红细胞13%,贫血症状基本消失。
其次,控制一般口、鼻、大小便出血比较容易着手,在血小板减少性紫癜病的皮肤出血点和紫斑,就较为困难,这类皮肤出血在白血病、再生障碍性贫血也有出现,虽然用中药治疗亦曾收到满意的效果,并认识到不能因为出血而用一般的止血剂,总之有待进一步探讨。此外,有些血液病患者伴有眼底出血,表现为视力模糊。这类病例在再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜多兼一派衰弱现象,在白血病特别是急性白血病则常有皮肤出血点及发热伴随。中医根据肝开窍于目,给予养肝、清肝,有时亦得到缓解。最严重的为脑出血,多发于血液病晚期,身体已经极度虚弱,加上神昏、高热和其它部分出血,显然与中风不同,也不同于温病的神昏谵语,不是用宣窍清热所能收效。
其三,发热与感染方面,在白血病最为复杂,兹先举几个病例来说。
病例一:女性患者,急性淋巴细胞白血病,高热达40℃以上。据述三个月来常有不规则发热,疲劳即发,伴有形寒,咳嗽,头晕,心悸,温欲吐,唇燥,脉象细数,汗出甚多。诊断为阴虚内热,挟有新感。处方:生地、鳖甲、黄芪、升麻、青蒿、桑叶、丹皮、前胡等。三剂后热渐退清。
病例二:男性患者,慢性粒细胞白血病。每天傍晚开始发热达40℃,下半夜自汗身凉,大起大落,已有半年。平时手心微热,两足不温,腰以下特别酸痛,大便数天一次。舌苔厚腻,脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虚,中气不振,用黄芪、生熟地、当归身、苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热,次日晚上热即平静。
病例三:男性患者,慢性粒细胞白血病急性发作。一个月来时有咳嗽,一周来每夜发热,近三天来又一夜连续发作。发热前先有目赤,胸闷,寒战,身热高达41℃,自汗而解。伴见口干,小便短少,舌苔黄厚粘腻,脉象细滑有力。诊断为体虚受邪,痰湿交阻,不能透泄,即用柴胡、黄芩、半夏、黄连、厚朴、知母、贝母、橘红等和解清化法。下午服药,晚间寒热即定,次日上午续发一次,热势亦仅达38.5℃。
病例四:男性患者,急性淋巴细胞白血病,身热不退,咳嗽痰粘,右胁掣痛,喉痛白腐,舌苔糙腻,脉细滑数。诊断为肺有伏热,气阴两伤。处方:玄参、麦冬、石膏、知母、贝母、桑白皮、葶苈、芦根、茅根等。逐渐热退咳宁。
病例五:男性患者,急性粒细胞白血病。身热,手心热,两太阳及前额胀痛,胸腹痞满,口糜口臭,便秘溲赤,舌腻,脉大滑数。诊断为肺肾阴虚,肠胃湿热积滞。用西洋参、沙参、知母、佩兰、山栀,另服芦荟粉清热导滞。药后大便畅行,胸腹渐舒,身热随平。
从这些病例中,可以看到白血病的发热相当复杂,中医的处理就是随证治疗,尽管这些病的预后多不良,但在这一时期解决了问题。又如白血病外感常合并肺炎,亦用麻黄、杏仁、石膏、桑皮、知母、贝母、芦根;肺炎也能转变为肺脓疡,可用赤芍、败酱草、丹皮、桃仁、米仁、冬瓜子、芦根。白血病中还经常出现口腔咽喉或两侧上腭部分有溃疡病变,这可能与使用西药有关,产生所谓二重感染。从中医考虑,系属口疳和口糜,主要是胃阴受伤,虚火上炎,或因肾阴虚而虚火上浮,初步用石斛、生地、玄参、麦冬,进一步酌加肉桂引火归原,并配合青黛散外搽,清热解毒。这几种血液病,症状复杂,变化迅速,容易反复,特别是白血病大多后果不良。我在中、西医合作下,抓住本质,随证施治,收到一些效果,尚待积累经验。

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