医学百科《内经》痿病治论

Posted 2022-07-26

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医学百科《内经》痿病治论

《素问·痿论》提出治痿的三条原则，「治痿独取阳明」、「各补其荥而通其俞」、「各以其时受月」。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。
「治痿独取阳明」只适用于「足痿不用」，但对后世的影响较大，有学者认为「治痿独取阳明」应从以下几个方面来理解：清胃火以肃肺气之热；滋胃津以润五脏气之燥；祛湿热以防下损肝肾；补运脾胃以资气血之源。此外还应包括通泻胃腑之热。
《灵枢·邪气藏腑病形》：「刺大者，微泻其气，无出其血。」告诫后人：针刺「大」脉，出针后要快速按压针孔，勿令其出血，以免伤血。提示痿病见「大」脉，不能采用放血治疗；药物治疗则不能耗血、动血，应以滋补精血为主，即使有阳虚表现，亦应是阴中求阳。
《黄帝内经》一书是中医理论的奠基之作，内含很多中医的原创思维模型，对后世的影响巨大。其对痿病的论述，除设立《素问·痿论》专篇进行详论外，还散见各篇，对痿病的中医诊治影响颇深。
创立痿病概念
《内经》创立了痿病的概念。痿的含义主要包括两个方面：一是作为病名之痿；二是作为症状之痿。
病名之痿
多以「痿」、「痿疾」等出现。《灵枢·根节》曰：「太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明。」《灵枢·九宫八风》载：「犯其雨湿之地，则为痿。」《素问·至真要大论》云：「诸痿喘呕，皆属于上。」《素问·痿论》说：「论言治痿者独取阳明，何也？」等，均为病名之痿。
症状之痿
多与筋、脉、肉、骨、足等相连而用，除指肢体无力，或筋脉拘急，活动不利，或二者同时并存外，还指局部器官的痿废不用。其症状分如下几种：
肢体无力
指肢体的筋脉驰缓无力，《内经》中记载较多。《素问·六元正纪大论》曰：「太阳司天之政，民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。」《素问·痿论》云：「心气热则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也」。「肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。」而「骨痿」的症状除本篇记述的「腰脊不举」、「足不任身」外，还有《灵枢·邪气藏府病形》之「坐不能起」。此种症状多为软瘫，与现代医学所说的下运动神经元损害引起的肢体无力有相似之处，如吉兰-巴雷综合征、脊肌萎缩症等。
筋脉拘挛
《素问·痿论》曰：「肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。」邪热伤肝，耗损阴血，筋失濡养，而成筋痿。《素问·六元正纪大论》云：「太阴司天之政，风湿相薄，雨乃后，民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿」。为气候变化致痿，再如《素问·气交变大论》的论述：「岁火不及，寒乃大行，复则埃郁，病，暴挛痿痺，足不任身」。症状的描述多为硬瘫，与上运动元损害所形成的肌张力增高有相似之处，如原发性侧索硬化症。
无力与拘挛同见
湿热伤及筋脉，可致肢体无力与筋脉拘挛并见。《素问·生气通天论》曰：「因于湿，首如裹，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿」。相当于现代医学认为的上、下运动神经元同时受累，如肌萎缩侧索硬化症。
器官的痿废不用
《素问·痿论》载：「思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：『筋痿者，生于肝，使内也』。」结合《素问·厥论》之「前阴者，宗筋之所聚」，和《灵枢·经筋》云：「经筋之病，热则筋弛纵不收，阴痿不用」。提示「阴痿」（现在称「阳痿」）是筋痿的一种。
痿病分类及鉴别要点
《素问》专列「痿论篇」对五脏痿进行了论述，形成痿病的初步分类。「肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿」。
之所以按五脏分类，可能与中医学的形成是以五脏为中心的整体观有关。因本篇开篇即言「五藏使人痿」，故后世将上述记载归结为五脏痿，并以此作为痿病的分类根据之一。如张景岳言：「故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也」。
在「痿论篇」中对痿病也做了相应的鉴别，其鉴别点主要在「五色」、「五体」的临床表现不同。肺热发痿躄者「色白而毛败」；心热发脉痿者「色赤而络脉溢」；肝热发筋痿者「色苍而爪枯」；脾热发肉痿者「色黄而肉蠕动」；肾热发骨痿者「色黑而齿槁」。
此外，痿病与表现为四肢不收的「痱」相鉴别，则主要在神志障碍的有无。「痿论篇」中的痿均未言有神志改变，《灵枢·邪气藏府病形》更明示四肢不用的「风痿」，其「心慧然若无病」。而痱则伴有神志病变，如《灵枢·热病》云：「痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不能言，不可治也。」是否有神志障碍，可作为痿与痱的鉴别点。
病因病机
《内经》论述痿病的病因主要包括外感、内伤和针刺所伤等因素。其中外感六淫中又以寒、湿、热致病最广，而内伤因素以情志、劳倦、房室所伤为主，并记载了针刺不当致痿。
六淫为病主要伤及人体的经络、筋脉；内伤因素致病主要伤及人体的脏腑、筋脉。痿病的病机，《内经》主要阐述了肺热叶焦、阳明虚则宗筋纵，并提出带脉损、失约束致痿，确立了奇经与痿病的关系。
痿病的病因
外感因素：风、寒、暑、湿、燥、火等六淫皆可致痿。如《素问·六元正纪大论》：「太阳司天之政，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收」。《素问·六元正纪大论》云：「太阳司天之政，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。」《灵枢·九宫八风》云：「犯其雨湿之地，则为痿。」均为寒湿致痿现象。
《素问·生气通天论》对湿热致痿则有「因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿」的记载。《素问·五常政大论》论述了燥邪致痿：「阳明司天，燥气下临，筋痿不能久立」。
《素问·五常政大论》则云：「厥阴司天，风气下临，体重肌肉萎」，是风邪致痿。《素问·痿论》云：「逢大热而渴，发为骨痿」，提示热邪亦可致痿。在《素问·气交变大论》篇中，对岁火不及之复气致痿也作了详尽的论述：「岁火不及，寒乃大行，复则埃郁，病，暴挛痿痺，足不任身」。由此可见，《内经》对外感六淫致痿的认识，是比较全面的。
情志因素：《素问·疏五过论》对因贫富反差太大，情志忧郁致痿也有认识：「始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。」《灵枢·本神》对因恐惧而精伤致痿作了描述：「恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸，痿厥」。说明情志不遂或惊恐伤肾均可形成痿证。
饮食偏嗜：《素问·通评虚实论》云：「凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也」。则说明长期饮食偏嗜膏粱厚味也可致痿病。
劳倦所伤：《素问·痿论》曰：「有所远行劳倦，发为骨痿」，「入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿」等。说明劳倦内伤或房劳过度皆可导致痿证的发生。
针刺误伤：针刺误伤脊髓而发痿病，《素问·刺禁论》载：「刺脊间，中髓为伛」，「伛」为筋脉拘急，属痿病之临床表现之一，此系误刺损伤神经致痿的最早记载。
痿病的病机
肺热叶焦：「痿论」篇指出：「五藏因肺热叶焦，发为痿躄。」开宗明义地讲述「五脏痿」的主要病机。造成「肺热叶焦」的机制是「有所亡失，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦」。肺为五脏之华盖，主宣发与肃降，「肺者，藏之长也」，肺热则气血津液的布达失职，使五脏失养，五体失用，而发痿病。《局方发挥》亦说：「诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸症」。
此外，脉痿多为「悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动」，阳动则耗血、散血、动血，致「大经空虚，发为肌痺，传为脉痿」。
筋痿则由于「思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚」，耗伤肝阴、肝血，肝失涵养致「肝气热」、「筋急而挛」、「宗筋弛纵」，发为筋痿。
肉痿为居处潮湿之地，或感外湿邪，或长期水中作业者，致「肌肉濡渍」，或湿邪蕴积，日久化热，致「脾气热，则胃干而渴」，均可致「痺而不仁，发为肉痿」。
骨痿是因「有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾」，耗伤肾之阴精而致「肾气热」，「水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿」。
阳明虚，宗筋纵：阳明为水谷之海，「五藏六腑之海」，气血生化之源，《素问·经脉别论》曰：「食气入胃，散精于肝，淫气于筋。」故筋脉肌肉，四肢百骸，皆赖胃之水谷精微以滋养。《素问·痿论》载：「阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……阳明宗筋之会」，若阳明虚弱，气血化生不足，宗筋失养，弛纵不收，发生痿疾。
带脉损，失约束：痿躄的发生是带脉受损，失去约束诸经的功能，筋脉缓纵所致。《素问·痿论》曰：「冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阳明宗筋之会，会于气街，皆属于带脉，而络于督脉，带脉不引，故足痿不用也」。论中涉及到奇经的督、冲、带三脉，阐述了奇经与痿病发生的关系，开后世从奇经论治痿病之先河。
治疗原则
《素问·痿论》提出治痿的三条原则，「治痿独取阳明」、「各补其荥而通其俞」、「各以其时受月」。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。
治痿独取阳明
关于「治痿独取阳明」需要弄清以下几个问题，即「适用范围」、「是否代表作者观点」、「临床指导意义」等。
适用范围：《素问·痿论》曰：「论言治痿独取阳明何也，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也」。从论中不难得出：「治痿独取阳明」是适用于「足痿不用」的，并非适用于所有痿病的治疗。
不代表作者观点：弄清这个问题，还在从原

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