医学百科 须用经方理论解读《伤寒论》（上）
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医学百科 须用经方理论解读《伤寒论》（上）
「咽中干、烦躁，明明是阴虚生热，为何用甘草干姜汤治疗？」「治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤，这条到底是什么证？」不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。《伤寒论》六经不同于《内经》六经
欲读懂第29条，首先要明确《伤寒论》是经方医学理论体系，是以方证理论治病的医药学体系，其主要理论六经，不同于《内经》的六经。
对此前贤已有很多论述，如章太炎谓：「按《伤寒》太阳等六篇，并不加经字，犹曰：太阳部、阳明部耳。柯氏《论翼》谓：『经为径界』，然仲景本未直用经字《伤寒论》六经传变是病位传变，并非王叔和强引《内经》一日传一经之说。」岳美中谓：「重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。」胡希恕先生谓：「《伤寒论》的六经与《内经》无关，六经来自八纲。」
此外，《伤寒论》和《内经》的许多病证概念、术语的内涵不同，如《内经》的伤寒谓「伤于寒」；中风谓「中于风」，是以病因而论。而《伤寒论》的伤寒是「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者」；中风是「太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者」，即以症状反应而论。更有不少理念、术语是《内经》所没有的，如「半表半里」、「阳」、「阳气」、「阳微结」等。这里要特别说明的是，《伤寒论》中多处出现这些概念，如第27条的「此无阳也」；第29条的「以复其阳」；第30条的「亡阳故也」；第46条的 「阳气重」；第147条的「阳微结」……后世注家在注解有关条文时，以《内经》概念附会，造成了混乱，就如岳美中所说「强合一起只会越讲越糊涂」，读不懂有关条文，第29条是典型代表之一。
要用经方理论分析《伤寒论》原文
对第29条的解读，先要明了条文大意、原文结构，继而用经方理论分析原文的实质。
第29条原文：「伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥欲足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。」
本条是论述太阳病治疗后出现的变证，是临床急性病或慢性病常遇到的问题。再具进一步分析，是使用桂枝汤不恰当的病案记录，亦可以说是对误治病案的经验总结。读懂这个医案，除了具备前述经方理论概念外，还要联系《伤寒论》前后有关条文。
首先看本文所述主证：「伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。」这是本条论述的主要证候，理解其实质、特点，必须参考前第2条、第3条、第 12条、第16条、第20条、第27条、第28条等条文。即本条冠首为伤寒，但后接述「自汗出」，根据前已述伤寒无自汗出，中风才有自汗出，故本条主证当是中风之变证、类证。
对中风治疗，前第12条已说明用桂枝汤。桂枝汤是发汗止汗的方药，亦称调和荣卫法代表方，胡希恕先生还特别引用《内经·素问·评热病论》的「阴阳交」来说明温中养胃生津液、扶正祛邪解热、发汗止汗之理，很值得参考。这里要强调的是，桂枝汤发汗力虽不大，但《伤寒论》在论述其适应证和煎服方法、注意事项时，有详细记载和论述，如第12条在讲解桂枝汤的煎服法时，嘱「微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升」。即一剂药只服其三分之一，唯恐服量大，使大汗出造成坏病，强调发汗要恰到好处，即「遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流离」。如果发汗太过，则不但病不解反使病情加重成坏病，如第20条所述「太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之」，是说因发汗太过，由太阳病变成了少阴病。并强调桂枝汤证合并了水饮，治疗时如仍单用桂枝汤发汗，则不但表不解，而使病情加重。如第28条：「服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。」
综上所述，再联系第30条所说「病形象桂枝」之句，可知本条的主证似是桂枝汤证，而又见「小便数、心烦、脚挛急」，实是桂枝汤变证的外邪里饮兼津液伤之证。太阳中风证合并里饮，单用桂枝汤发汗则病不愈，在《伤寒论》有多处论述，第28条已示其例，第65条：「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之」，又是一再说明外邪里饮证只发汗不但表不解，还会激动里饮造成奔豚证。
这样前后联系《伤寒论》有关原文，并以经方原有理论来解读第29条，就易于理解了。
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