朱瑞群 麻疹并发肺炎

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朱瑞群 麻疹并发肺炎

北宋以后,在钱乙、董汲和陈文中氏等著述中,对麻疹开始有比较具体的描写;金元明后,出现了很多麻疹专书。从明代蔡维潘氏的《痘疹集览》和《痘疹袖金方论》,到吕坤氏的《麻疹拾遗》,这一百多年中,“麻疹之发,沿门履巷,遍地相传”,曾经在我国大流行。
宋元明后的儿科学家,对麻疹积累了很丰富的诊治经验。较一致的看法是麻疹出自六腑,六腑属阳,故发于三阳者可治,发于三阴者难治,先自头面出而后下体出者顺,先出下体而后及头面者逆。正额,太阳经所会;唇颊,阳明脉所经;耳后两旁,少阳脉所过。麻疹为阳毒,故随阳而先见于面。面部不见者,俗称白面痧,为麻疹中最凶险的。缪仲淳曰:“痧疹不宜依症施治,惟当治本。治本者,手太阴肺、足阳明胃二经之邪热也。解其邪热则诸病自退矣”。缪氏认为:“痧疹者,手太阴肺、足阳明胃二经之火热,发而为病者也。小儿居多,大人亦时有之,殆时气瘟疫之类欤?其症类多咳嗽多嚏,眼中如泪,多泄泻,多痰多热,多渴多呕吐,多烦闷,甚则躁乱,咽痛,唇焦,神昏,是其候也。治法当以清凉发散为主,药用辛寒,甘寒,苦寒之剂以升发之。惟忌酸收,最宜辛散”。他提出的辛散之剂,就是麻黄、石膏、荆芥、牛蒡、葛根、西河柳。《仁瑞录》对麻疹的诊治,主张“先发散行气,而后滋阴补血;凡动气燥悍之药皆不可下也”。他同意缪仲淳氏根据经络学说而提出的治本之方,以麻杏石甘汤为主。
朱瑞群教授崇尚先人之说,认为大多数的早期麻疹,应用麻杏石甘汤加西河柳、荆芥、葛根、蝉衣、浮萍等辛散透发药的清肺胃两经之邪热,非但可以促使麻疹发透,还有预防并发肺炎的效能。并且在辨证论治的角度上来说,也是非常符合于早期麻疹的脉证;在麻疹中期的时候,皮疹已经透出,用麻杏石甘汤为主,减辛散加重清热如银花、连翘、黄芩、黄连、竹叶、芦根等;麻疹后期,皮疹已退,一般都有余热未清,阴液耗伤现象,所以麻疹专书上也都主张要用滋阴解毒,这时候麻杏石甘汤用作清肺胃之余势,除去辛散药,加入生地、石斛、玄参、麦冬等养阴生津之品。
1958年上海有麻疹流行,在朱瑞群教授指导下,曙光医院儿科应用前人的经验,以经络学说为指导,采用疏散透表诸法治疗41例麻疹并发肺炎患者,大多数病人的体温都在40℃左右(38℃以下3例,38.1~39℃3例,39.1~40℃19例,40.1~41℃13例,41.1℃以上3例)。有气急、鼻煽、呼吸困难和青紫现象,舌质多红绛,苔腻脉滑数;甚者兼有面色苍白,汗出肢冷,脉象细软。血象白细胞总数最高的达27400(mm3,最低者为3100(mm3。中医治疗采用麻杏石甘汤为主方,随证加减,必要时中西医结合治疗。治疗结果:41例患者中,39例痊愈(占95%),死亡2例(占5%);中药治疗组与中西医综合治疗组疗效无明显差异。本组病人平均住院日数为7天,最长的1例为20天,取短的1例为16小时。
由于本组病人大多是麻疹后期病人,所以在临床上主要表现为咳嗽不畅、气急、鼻翼煽动、声音嘶哑、水呛、口糜、落齿和目窜等征象,都是痧邪内陷、肺气闭塞,而且诸经皆受火毒迫害之象。手少阴心经和手太阴肺经受毒最重,肺热则易移于肝而引动肝风,心火炽盛,热邪挟痰,乃损及手厥阴心包络经;足太阴脾经和足阳明胃经也有热邪火毒壅滞现象。
因此,在立方论治的时候,首先要考虑宣肺开窍的达邪,清心肺和脾胃诸经的火毒,豁痰、平肝、熄风、解毒、养阴等也是重要的环节。所以41例中,绝大多数都是以麻杏石甘汤为主方,天竺黄、胆星、银花、连翘、黄连、黄芩、竹叶、芦根、玄参、麦冬、知母、沙参、生地、石斛、竹沥、钩藤、天虫等,也都是常用的药;尤其是大剂量的鲜石菖蒲和紫雪丹、牛黄安宫丸或琥珀抱龙丸等,对解毒开窍,泻心肝两经之火,豁痰清肺热更有显著功效。
本组病例中有4例虽同样见咳嗽不畅、气急、鼻煽、涕泪俱无、喉间痰声辘辘等痧邪内陷、肺气闭塞等现象,但是看患者的神气,却是昏迷嗜睡,并且面色亦属苍白,舌苔白润,也有白腻,脉象细脉,肢冷而汗多。这种邪陷肺闭,显然是属于阴邪横发、气阳不足、阳不和布的现象,和上面心经君火炽甚,热毒流注肺胃这一类型刚好是相对的。虽然根据现代医学诊断,同样是麻疹并发肺炎,但在中医辨证上看来,一属内热实火,一系虚寒阴证。所以在论治的时候,要用舒驰远《麻疹论》中所说的驱阴回阳法。正像《医林指月》ˉ?论的经验说:“但调其气血,和其经络,寒凉发攻,概置之不用”。因此,立方用药的时候,应该以参附回阳,姜桂温中,芪术益气,加以南星、半夏、白芥、竹节白附子等温肺化痰。在这里用干菖蒲和苏合香丸,作为芳香开窍,也是必要的。
另有一例很严重的后期麻疹肺炎,兼有心力衰竭,呼吸已经极度困难,咽喉水肿,喉间痰声辘辘,鼻干黑而煽动,神志昏迷,两目上窜,涕泪俱无,头汗涔涔,瞳孔缩小,对光反应消失,肝肿,两肺满布罗音,颜色及四肢浮肿、青紫、心跳每分钟110次,两手脉息微细欲绝。虽然也是痧邪陷肺,但是气阳式微,肺气已绝,回阳当属首要。经用别直参、黄附片、干姜、桂枝、竹节白附子、牡蛎、磁石、甘草等治疗后,竟然脉起阳回。
由此可见,治疗麻疹,必须进行“辨证论治”。

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